Załącznik 
do Uchwały Nr ……../……/17
Rady Miejskiej w Szydłowcu
z dnia ……………………….

…………………………………….
        (pieczęć wnioskodawcy)

WNIOSEK 
o przyznanie dotacji na realizację zadania w zakresie rozwoju sportu

………………………………………………………………………………………………….
(nazwa zadania)

w okresie od ………………………. do ………………………..

przez

…………………………………………………………..…………………………………….
(nazwa organu dotującego)

I. Dane klubu sportowego
1.	Pełna nazwa …………………………..……………………………………….……...…….
2.	Forma prawna ..………………………………………………………………....…………..
3.	Nr w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ……………..………………...
4.	Nr NIP ………………………..…..………. , Nr REGON …….……………..…………….
5.	Adres: miejscowość ………………………………. ul. ……………………...…………….
6.	Tel. ……………………………..…………………………………………………..……….
faks. …………………………………………………………………………….…………...
e-mail: ………………………………………………………………………...……….…....
7.	Nr rachunku bankowego ……………………………………………………..…….………
8.	Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania: ….…….……..………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………..
9.	Przedmiot działalności statutowej:
a) podstawa prawna prowadzenia działalności sportowej (§ statutu) 
…………………………………………………………………………...…..……………..
b) osoby aktualnie reprezentujące wnioskodawcę zgodnie ze statutem:
.………………………………………………………………………………………..………...…………………………………………………………………………………………

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Miejsce wykonywania zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Cel zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Szczegółowy opis zadania (spójny z kosztorysem)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia, wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania; należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania: …………………………, (słownie: ……………………………...…………………………………………………….)
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp.	Rodzaj kosztów związanych
z realizacją zadania	Liczba 
jednostek	Koszt
jednostkowy	Rodzaj
miary	Koszt całkowity realizacji zadania	
					ogółem	z tego pokryty 
z wnioskowanej dotacji	

							

							

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
Źródła finansowania	Kwota finansowania zadania
(w zł)	Udział w finansowaniu zadania
(w %)	
Wnioskowana kwota dotacji			
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł			
Ogółem		100% 	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania:
1. Zasoby materialne klubu (m.in. lokal, posiadane wyposażenie)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Zasoby kadrowe klubu niezbędne do realizacji zadania (m.in. pracownicy, wolontariusze)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……

Oświadczamy, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą.

……………….……………………...…………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
(podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli
w imieniu klubu sportowego)