Szydłowiec, dnia ________________________________

Pan
ARTUR LUDEW
Burmistrz Szydłowca

ZAWIADOMIENIE O ZAMIARZE ZORGANIZOWANIA ZGROMADZENIA

1. ORGANIZATOR ZGROMADZENIA:
1)	Imię i nazwisko: _____________________________________________________________________________________
2)	PESEL: ________________________________________________________________________________________________
3)	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL):
 _________________________________________________________________________________________________________
4)	Adres do korespondencji: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
5)	Adres poczty elektronicznej: ________________________________________________________________________
6)	Numer telefonu kontaktowego: _____________________________________________________________________
7)	Nazwa i adres siedziby osoby prawnej lub innej organizacji, w imieniu której wnoszone jest zawiadomienia: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2. PRZEWODNICZĄCY ZGROMADZENIA:
1)	Imię i nazwisko: ______________________________________________________________________________________
2)	PESEL: _________________________________________________________________________________________________
3)	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL):
_________________________________________________________________________________________________________
4)	Adres do korespondencji: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
5)	Adres poczty elektronicznej: ________________________________________________________________________
6)	Numer telefonu kontaktowego: _____________________________________________________________________

3. CEL ZGROMADZENIA, w tym wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
4. DATA ZGROMADZENIA: _____________________________________________________________________________
5. GODZINA ROZPOCZĘCIA ZGROMADZENIA: ________________________________________________________________
6. PRZEWIDYWANY CZAS TRWANIA ZGROMADZENIA: _____________________________________________________
7. MIEJSCE ROZPOCZĘCIA ZGROMADZENIA: __________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________________________________________________
8. TRASA PRZEJŚCIA ZGROMADZENIA: ________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________________________________________________
9. MIEJSCE ZAKOŃCZENIA ZGROMADZENIA: _________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________________________________________________
10. PRZEWIDYWANIA LICZBA UCZESTNIKÓW ZGROMADZENIA: _________________________________________
11. INFORMACJA O ŚRODKACH SŁUŻĄCYCH ZAPEWNIENIU POKOJOWEGO PRZEBIEGU ZGROMADZENIA, O ILE ORGANIZATOR ZGROMADZENIA JE ZAPLANOWAŁ: __________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.	Pisemna zgoda na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia (w przypadku wniesienia zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej zamiast pisemnej zgody na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia można dołączyć elektroniczna kopię tego dokumentu).
2.	Zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia.

_______________________________________________________
(podpis organizatora zgromadzenia
lub osoby wnoszącej zawiadomienie
w imieniu organizatora zgromadzenia –
osoby prawnej lub innej organizacji)