Szydłowiec, dnia ________________________________________

Dane Przewodniczącego zgromadzenia:
Imię i nazwisko:_______________________________________________________________________________
PESEL: _________________________________________________________________________________________
Adres do korespondencji: ____________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE PRZEWODNICZĄCEGO ZGROMADZENIA

Oświadczam, że przyjmuję obowiązki przewodniczącego zgromadzenia, organizowanego w dniu ______________________________________________________________________________________________
przez: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
w godzinach: _______________________________________________________________________________________
w miejscu/na trasie: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oraz, że jestem świadomy(a) praw i obowiązków, które spoczywają na przewodniczącym zgromadzenia, wynikających z przepisów ustawy z dnia 24 lipca 2015r. - Prawo 
o zgromadzeniach  (Dz. U. z 2015r., poz. 1485).

______________________________________________________
czytelny podpis