Pieczęć Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy .......................................................................................

.................................................................................................................................

Adres Wykonawcy .................................................................................................

.................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE 
o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia o nazwie „Świadczenie usług pocztowych w obrocie krajowym i zagranicznym na rzecz Urzędu Miejskiego w Szydłowcu” prowadzonym na podstawie art. 275 pkt. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 1320), w trybie podstawowym bez przeprowadzenia negocjacji, stosownie do art. 108 ust.1 pkt. 5 ustawy Pzp

Ja/my* niżej podpisany/i* ……………………………………………………..………………………..
reprezentując Wykonawcę* …………………………………………………………………………….
Oświadczam/my*, że Wykonawca 
1)	nie należy do żadnej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.                   o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2024 r. poz. 1616)*
2)	nie należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.                   o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2024 r. poz. 1616) w stosunku do Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*.
3)	należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.                         o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz.U. z 2024 r. poz. 1616), z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie  zamówienia publicznego 
i przedstawiam następujące dowody, że powiązania z innymi Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia*:
a)  ………………………………..
b) ………………………………..
Oświadczam/my*, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach sa aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
* niepotrzebne skreślić

………………………………. dnia ……………. r.	              

.............................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)