FORMULARZ ZGŁOSZENIA
ZAMIARU SKORZYSTANIA Z BEZPŁATNEGO TRANSPORTU 
DO LOKALU WYBORCZEGO* 
w dniu wyborów do organów jednostek samorządu terytorialnego, zarządzonych na dzień 7 kwietnia 2024 r.

* z transportu może skorzystać wyborca niepełnosprawny o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności  lub wyborca, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat

Imię (imiona) i nazwisko wyborcy		
PESEL wyborcy												
Orzeczony stopień niepełnosprawności 1)		
Data ważności orzeczenia 1)		
Czy wyborcy towarzyszyć będzie opiekun? 2)	 TAK                            NIE	
Imię (imiona) i nazwisko
opiekuna 		
PESEL opiekuna 												
Miejsce zamieszkania lub miejsce pobytu		
Czy wyborca zamierza korzystać 
z transportu powrotnego?	 TAK                            NIE	
Czy wyborca porusza się na wózku inwalidzkim?	 TAK                            NIE	
Adres lokalu wyborczego, do którego ma nastąpić transport		
Numer telefonu wyborcy		
Adres e-mail wyborcy
(jeśli posiada)		
Transport do lokalu wyborczego  w dniu ponownego głosowania 21 kwietnia 2024 r.	 TAK                            NIE	

1) wypełnia tylko wyborca z orzeczoną niepełnosprawnością
2) Jeżeli stan zdrowia wybory nie pozwala na samodzielną podróż może towarzyszyć mu opiekun (art. 37e § 3 Kodeksu wyborczego)
Klauzula informacyjna

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. 
z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że: 
1) Administratorem Państwa danych jest Gmina Szydłowiec, Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec, tel. 48 617 86 30
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@szydlowiec.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3) Państwa dane osobowe będę przetwarzane w celu realizacji obowiązków ustawowych Administratora 
w związku z przeprowadzeniem wyborów do organów jednostek samorządu terytorialnego, jak również 
w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających przepisów prawa art. 6 ust 1 lit c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO oraz ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r – Kodeks Wyborczy (Dz.U. z Dz. U. z 2022 r. poz. 1277 
z późniejszymi zmianami) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r. poz. 40 z późniejszymi zmianami) 
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w rozdz. 5a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r – Kodeks Wyborczy z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5) Państwa dane będą przetwarzane w zautomatyzowany sposób, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu 
6) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: 
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; 
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 
d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO). 
7) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. 
8) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.