………………………., …………………                                                       
                                                                                                                        (miejscowość, data)

Burmistrz Szydłowca
Rynek Wielki 1
26-500 Szydłowiec

WNIOSEK
O WYPŁATĘ DIETY

dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej / referendum ogólnokrajowym, zarządzonych na dzień 15 października 2023 r.

Imię i nazwisko wnioskodawcy		
Numer PESEL 												
Adres zameldowania		
Adres do korespondencji 
(jeśli jest inny niż adres zameldowania)		
Sposób wypłaty diety	 rachunek bankowy               gotówka	
Numer konta bankowego
(wypełnić w przypadku zaznaczenia powyżej wypłaty na rachunek bankowy) 		
																											
Oznaczenie obwodowej komisji wyborczej, przy której wnioskodawca wykonywała obowiązki męża zaufania	Obwodowa Komisja Wyborcza Nr ………..

w  …………………………	
Nazwa i adres Urzędu Skarbowego		

…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:
Zaświadczenie (lub jego uwierzytelniona kopia) dla męża zaufania, który spełnił warunki niezbędne do wypłaty diety wydane przez przewodniczącego obwodowej komisji wyborczej.

Klauzula informacyjna

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. 
z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że: 
1) Administratorem Państwa danych jest Gmina Szydłowiec, Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec, tel. 48 617 86 30
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@szydlowiec.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3) Państwa dane osobowe będę przetwarzane w celu realizacji obowiązków ustawowych Administratora 
w związku z przeprowadzeniem wyborów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających przepisów prawa art. 6 ust 1 lit c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO oraz ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r – Kodeks Wyborczy (Dz.U. z Dz. U. z 2022 r. poz. 1277 z późniejszymi zmianami) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r. poz. 40 z późniejszymi zmianami) 
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w rozdz. 5a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r – Kodeks Wyborczy z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5) Państwa dane będą przetwarzane w zautomatyzowany sposób, lecz nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu 
6) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: 
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; 
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 
d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO). 
7) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. 
8) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.