Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 11 października 2022 r. (Dz.U. poz. 2155) 

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA*
A. Właściwa rada gminy, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika**:  
     ....................................................................................................................................................................... 
B.	Dane kandydata na ławnika**:
1	 Imię (imiona) i nazwisko	 	
2	 Nazwiska poprzednio używane	 	
3	 Obywatelstwo	 	
4	 Numer PESEL	 	
5
	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat  
kandydat mieszka na terenie gminy	 
	
6
	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu kontaktowego, numer telefonu 
w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 	 
	
7
	Wykształcenie wyższe tytuł zawodowy i nazwa kierunku studiów lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu (np. technik budownictwa) 	 
	
8
	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 	 
	
9
	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy	 
	
10	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 		
11	Motywy kandydowania na ławnika
		
12	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika 
w poprzednich kadencjach	 	
13	Wskazanie sądu, do orzekania w którym proponowany jest kandydat	 Sąd Rejonowy/Okręgowy ……………………….
              (niepotrzebne skreślić)	
14 	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych *** 		

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość powyższych danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

...................................................	 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia	 	 czytelny podpis kandydata na ławnika	

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika ****
1
	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*****

2
	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

                           						
	
.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata lub osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób określonej w art. 162 § 4 tej ustawy)	

POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz.U. poz. 693 oraz z 2022 r., poz. 2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. 

Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.

	W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian (z wyjątkiem zmian w rubrykach B9-B11) ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego sądu do orzekania w którym został wybrany.

OBJAŚNIENIA:
*	Kartę zgłoszenia należy wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
**	Wypełnia kandydat.
***	W razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę.
****	Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli 
            mających czynne prawo wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać 
            uzupełniona danymi osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób, o której 
            mowa w art. 162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych.
*****	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.