………………………………………….., dn. ……………………………
                                                                                   (miejscowość)                                                              (data)

………………………………………………………..
                                (imię i nazwisko kandydata)

PESEL:													

OŚWIADCZENIE KANDYDATA
NA ŁAWNIKA DO SĄDU POWSZECHNEGO*

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego, stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 217 ze zm.) oświadczam, że nie jestem i nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona. 

........................................... 
czytelny podpis kandydata 

* Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.