………………………………………….., dn. ……………………………
                                                    (miejscowość)                                               (data)

………………………………………………………..
                    (imię i nazwisko kandydata)

PESEL:													

OŚWIADCZENIE KANDYDATA
NA ŁAWNIKA DO SĄDU POWSZECHNEGO*

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego, stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 217 ze zm.) oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe. 

…....................................... 
czytelny podpis kandydata 

*Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.