Szydłowiec, dnia …………………………
…………………………………………….……
Nazwisko, imię

……………………………….…………………	Burmistrz Szydłowca
Adres	Rynek Wielki 1
	26-500 Szydłowiec
………………………………….………………
NIP

………………………………………….………
Pesel

Oświadczenie do wniosku o umorzenie:
a.) należność główna za gospodarowanie odpadami komunalnymi w kwocie …..………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy wpisać kwotę wnioskowaną do umorzenia za okres od …. do ….)

b.) koszty upomnienia w kwocie ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy wpisać kwotę wnioskowaną do umorzenia za okres od …. do ….)

c.) koszty egzekucyjne w kwocie ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy wpisać kwotę wnioskowaną do umorzenia za okres od …. do ….)

1.	Źródłem mojego utrzymania są dochody z tytułu ……………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….w wysokości……………………………………zł netto/brutto
za okres……………………………………………………

2.	Źródła i wysokość dochodów współmałżonka i innych osób pozostających we wspólnym 
gospodarstwie domowym (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa tych osób)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

3.	Osoby będące na moim utrzymaniu (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa, wiek)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Posiadany majątek nieruchomy (dom, działka, zakład, gospodarstwo rolne, własnościowe
prawo do lokalu spółdzielczego) lub zbyty w ostatnich dwóch latach
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….………

5.	Posiadany majątek ruchomy (samochód – marka i rok produkcji, maszyny rolnicze, inne 
maszyny i urządzenia, akcje, obligacje, inne oszczędności i ich wartość itp.) lub zbyty w ostatnich 2 latach
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

6.	Stałe miesięczne koszty utrzymania jak czynsz, energia, gaz, telefon itp. wynoszą  
miesięcznie……………………………………………………………………………………………………………………………..

7.	Przyczyny ubiegania się o ulgę lub umorzenie to:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.	W ostatnich 3 latach korzystałem/am z ulg w postaci
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać umorzenia i ulgi z poprzednich lat udzielone przez wszelkie instytucje)

W załączeniu do oświadczenia o umorzenie z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wraz z podaniem składamy następujące dokumenty  :
(np. odcinek emerytury, renty, karta historii choroby ze szpitala lub od lekarza rodzinnego, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy stwierdzające status bezrobotnego, zaświadczenie z KRUS’u, jeśli jest płatnikiem składek)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie oświadczam, że znane mi są przepisy ustawy z dn. 10.09.1999 r. kodeks karny skarbowy (Dz. U. Nr 83, poz. 930) o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy.

…………………………………………….
podpis wnioskodawcy 
Pouczenie:

Organowi podatkowemu przysługuje prawo przeprowadzenia kontroli podatkowej zgodnie z przepisami art. 281 – 292 ustawy ordynacja podatkowa.