INFORMACJA O WYKONAWCACH
wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia wraz z oświadczeniem składanym na podstawie ary. 117 ust. 4 ustawy Pzp

UWAGA! 
Załącznik należy wypełnić wyłącznie w przypadku składania oferty wspólnej. Dotyczy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Działając w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia 
w składzie:  
1)	………………………………………….. 
(podać nazwę i adres każdego z wykonawców, powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne);
2)	………………………………………………..
3)	………………………………………………..

w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym na podstawie art. 275 pkt. 1, w związku 
z art. 359 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 1710 ze zm.),w trybie podstawowym bez  przeprowadzenia negocjacji  na „Świadczenie usług pocztowych w obrocie krajowym i zagranicznym na rzecz Urzędu Miejskiego 
w Szydłowcu” oświadczamy, że wyszczególniony poniżej zakres usług zostanie zrealizowany wspólnie przez następujących Wykonawców: 
1)	Wykonawca – …………………………..…………..…………………………. (nazwa i adres) wykona następujący zakres usług w ramach realizacji zamówienia:
a)	……………………………………………………………………………………………
b)	……………………………………………………………………………………………
c)	……………………………………………………………………………………………
2)	Wykonawca – …………………………………………………………………. (nazwa i adres) wykona następujący zakres usług w ramach realizacji zamówienia:
a)	……………………………………………………………………………………………
b)	……………………………………………………………………………………………
c)	……………………………………………………………………………………………
3)	Wykonawca – …………………………………………………………………. (nazwa i adres) wykona następujący zakres usług w ramach realizacji zamówienia:
a)	……………………………………………………………………………………………
b)	……………………………………………………………………………………………
c)	……………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą

Uwaga: 
Oświadczenie przekazuje się w postaci elektronicznej i opatruje kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, a gdy zostało sporządzone jako dokument w postaci papierowej i opatrzone własnoręcznym podpisem – przekazuje się cyfrowe odwzorowanie tego dokumentu opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, poświadczającym zgodność cyfrowego odwzorowania 
z dokumentem w postaci papierowej.

…………………………                                                        ………………………………………..
  (miejscowość i data)                                                                   (podpis osoby upoważnionej)