Pieczęć Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy .......................................................................................

.................................................................................................................................

Adres Wykonawcy .................................................................................................

.................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE 
o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia o nazwie „Świadczenie usług pocztowych w obrocie krajowym i zagranicznym na rzecz Urzędu Miejskiego w Szydłowcu” prowadzonym na podstawie art. 275 pkt. 1, w związku z art. 359 pkt 2 ustawy z dnia 
11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 1710 ze zm.), w trybie podstawowym bez  przeprowadzenia negocjacji, stosownie do art. 108 ust.1 pkt. 5 ustawy Pzp

Ja/my* niżej podpisany/i* ……………………………………………………………………..
reprezentując Wykonawcę* …………………………………………………………………….
Oświadczam/my*, że Wykonawca 
1. nie należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.                   o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz.U. z 2021 r. poz. 275 ze zm.) w stosunku                    do Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*.
2.	należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.                         o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz.U. z 2021 r. poz. 275 ze zm.), z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie                                 o udzielenie zamówienia publicznego*:
a)  ………………………………..
b) ………………………………..
Jednocześnie przedkładam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej
a)  ………………………………..
b) ………………………………..
* niepotrzebne skreślić

………………………………. dnia ……………. r.	              

.............................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)