………………………………………….., dn. ……………………………
                                                                                   (miejscowość)                                                              (data)

………………………………………………………..
                                (imię i nazwisko kandydata)

PESEL:													

OŚWIADCZENIE

	W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że  nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane 
z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe. 

…………………………………………………………..
       (czytelny podpis składającego oświadczenie)