Załącznik 
do zarządzenia Nr 12/20
Burmistrza Szydłowca 
z dnia 16 stycznia 2020 r.

FORMULARZ
DO SKŁADANIA UWAG I WNIOSKÓW DO PROJEKTU UCHWAŁY W SPRAWIE ZMIANY STATUTU SOŁECTWA SZYDŁÓWEK II

1.	Imię i nazwisko osoby składającej formularz: ………………………………………………………

2.	Adres zamieszkania: ………………………………………………..……………………………….. 

UWAGI I WNIOSKI DO PROJEKTU UCHWAŁY

Lp.	Wskazanie przepisu (§) lub części  projektu uchwały, do którego odnosi się uwaga lub wniosek	Treść uwagi lub wniosku	Uzasadnienie uwagi lub wniosku	

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w zarządzeniu 
Nr 12/20 Burmistrza Szydłowca z dnia 16 stycznia 2020 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych 
z mieszkańcami sołectwa Szydłówek II dotyczących zmiany Statutu Sołectwa Szydłówek II przez Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału konsultacjach społecznych.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla ważności wyrażenia opinii w konsultacjach społecznych, wiem, że podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o możliwości odwołania niniejszej zgody 
w dowolnym momencie. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych: adres ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanego wyżej zarządzenia.
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem: iod@szydlowiec.pl
Pełna treść klauzuli informacyjnej jest dostępna na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Szydłowiec: http://www.bip.szydlowiec.pl/10005/1422/KLAUZULA_INFORMACYJNA/

 Czytelny podpis osoby składającej formularz:

………………………………………………………………….........