FORMULARZ KONSULTACYJNY
W SPRAWIE ZMIANY GRANIC SOŁECTW: SZYDŁÓWEK I i SZYDŁÓWEK II

1.	Imię i nazwisko osoby składającej formularz: 

……………………………………………………………………………………………………

2.	Adres zamieszkania: 

…………………………………………………………………..……………………………….. 

Pytanie konsultacyjne:

Czy jest Pani/Pan za zmianą granic Sołectw Szydłówek I i Szydłówek II, poprzez odłączenie zabudowań położonych po prawej stronie drogi z Szydłowca do Jastrzębia od Sołectwa Szydłówek II i włączenie ich do Sołectwa Szydłówek I, w wyniku czego Sołectwo Szydłówek I swoim obszarem obejmować będzie Szydłówek pod Świerczkiem, Szydłówek Kolonię oraz wszystkie zabudowania znajdujące się po obu stronach drogi z Szydłowca 
w kierunku Jastrzębia, natomiast Sołectwo Szydłówek II swoim obszarem obejmować będzie Szydłówek pod Lasem i Szydłówek Kolonię II ?

Jestem   ZA		
Jestem   PRZECIW		

Wyrażenie opinii polega na umieszczeniu w odpowiedniej rubryce znaku „X”

Formularze, w których znak „X” postawiony będzie w więcej niż jednej kratce lub nie będzie postawiony w żadnej z kratek nie będą brane pod uwagę przy ustalaniu zbiorczych wyników konsultacji.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w zarządzeniu 
Nr 125/19 Burmistrza Szydłowca z dnia 3 września 2019 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych 
z mieszkańcami sołectw Szydłówek I i Szydłówek II dotyczących zmiany granic sołectw przez Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału konsultacjach społecznych.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla ważności wyrażenia opinii w konsultacjach społecznych, wiem, że podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o możliwości odwołania niniejszej zgody 
w dowolnym momencie. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych: adres ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanego wyżej zarządzenia.
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem: iod@szydlowiec.pl
Pełna treść klauzuli informacyjnej jest dostępna na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Szydłowiec: http://www.bip.szydlowiec.pl/10005/1422/KLAUZULA_INFORMACYJNA/

 Czytelny podpis osoby składającej formularz:

     ……………………………………………..